1、 申請人姓名和地址(包括國家和地區)
申請人駕照,保險公司可以查到申請人的姓名、出生日期、駕照號碼、發照日期、有效期、駕車歷史和違規情況;
家庭其他開車人員的駕照;
與保費直接相關的申請人和其他駕駛員的地址和駕駛記錄(此地址應該是汽車日常停泊的地址而非郵寄地址;
如果汽車是租賃的,出租者的全名和郵寄地址也必須提供;
2、先前的保單(如果有的話),包括保單號和保險公司的名稱及投保持續時間
3、車輛的特別描述
V.I.N(汽車身份識別號),保險公司通過這個號碼可以獲得有關車輛的信息,包括廠家、型號、年份、銷售商、車體、發動機和車重等(這個號碼可以在車主證上或車的擋風玻璃左前下方找到,如果不能提供這個號碼,申請必須提供以上車輛信息)。保費與這些信息直接相關;
車輛是租賃的還是購買的?如果是購買的,車輛是新的還是使用過的,購買日期、價格及稅收必須提供;
車輛的使用信息,如通勤到工作地點的單程距離、年駕駛里程、共乘信息、燃料類型(汽油或柴油)及任何未修理的損傷;
任何的車輛改裝信息,如非原廠的輪子、電子設備、改裝的時尚噴塗等信息必須在申請的備註欄裡披露(非原廠電子設備最高限為1500元);
按揭或留置權所有人的姓名和地址以及註冊所有人和實際所有人的信息;
如果車輛是用於出租給其他人用於運送乘客以獲得收入或拖掛其他車輛的或運送易爆或放射性物質,客戶必須清楚地知道保單中的免責條款,而且必須提供更為詳細的信息並要求購買相關保險批單;
屬於其他家庭的成員及其他車輛不會被此保單所覆蓋,而應該另外購買保險以獲得保障。
4、駕駛員信息
所有使用車輛的駕駛員的名字(即顯示於他們駕照上的名字)、使用車輛的多少(百分比)、駕照的年限(G2或G通過的時間);
申請人最近的保險公司名稱、保險號碼及到期日;
六年內被暫時停牌或吊銷駕照的記錄;
過去三年任何駕駛員的保險被取消的記錄;
過去三年任何駕駛員或申請人因為不實陳述而索賠被拒的記錄;
駕駛員或申請人任何的保險欺詐,這一條沒有時間限制;
若有答案為是的話,申請人需提供更多更詳細的證明材料。
5、先前的事故及保險索賠
過去6年所發生事故及索賠的詳細資料,包括申請人及所列出的駕駛員使用自己的車輛或其他車輛。申請人在使用雇主或其他非擁有的車輛而發生的事故也必須披露。
詳細資料包括駕駛員、車輛、日期、索賠的類別及數額(第三方責任、直接賠償、物理損傷及事故福利等)。
6、違規記錄
過去三年的違規記錄,包括危害安全的駕駛、超速及其他違反路權的行為。申請人應當描述每次違規的時間及詳細信息。
過去六年事故及索賠記錄,包括所有出現在擁有、使用和操作任何車輛而引起的事故及索賠,要具體事故是由申請人還是其他人在使用申請人的車輛所造成的,索賠的損壞如火災、冰雹或偷盜,車輛的駕駛員、事故日期、索賠類型、索賠數額及相關描述。
7、保額的申請
本節允許申請人選擇自己所需要的保障額度,包括墊底費、限額、增加事故福利或其他保險批單。一份申請最多允許三部車和一個偶然駕駛員。額外的車輛必須申請額外的保單。
8、支付方式
本節確認保費的支付方式(如設置授權自動從支票帳戶上划款、信用卡支付),內容包括保費、利息和其他費用。
9、備註
本節用節放置一些申請給出的有關申請方面的其他信息。
10、申請人聲明—懲罰不實陳述
申請人必須簽字確認他或她理解駕駛員:
(a) 必須是沒有遭受精神或身體相關的足以乾擾安全駕駛能力的殘疾;
(b) 必須是在沒有醉酒或受藥物影響而乾擾安全駕駛能力;
(c) 如果身體或情緒發生變化並足以乾擾安全駕駛能力,必須通知交通部門;
一般來說,當被保人有下列情況其保險索賠權力將會被喪失:
(a) 提供誤導性描述被保車輛,造成對保險公司利益的損害;(汽車生產廠家在相同汽車上通常會有兩種或多種型號。它們之間的差異有可能是相當顯著的,同樣的在不同車輛的保費上也會有相當大的差距。如果申請人為了尋求更低的保費而把投保汽車描述為只需付更低保費的汽車型號,這種描述就會損害保險公司的利益。)
(b) 明知道存在虛假陳述而沒有披露所需要的事實;(披露過去的事故、保險申請被拒或者車輛使用目的是非常重要的。)
(c) 違反保單期限;例如,法律禁止16歲以下的未成年人使用車輛,或者任何沒有駕駛牌照的人使用車輛。如果事故原因是被保人違反了這個保單條款,保險公司將不負任何損失賠償責任。
(d) 欺詐行為;例如,投保人試圖索賠故意造成的損失。
(e) 隨意地陳述有關事故;“隨意”這個詞指的是投保人故意欺騙保險公司支付不在保單承保範圍內的損失。比較典型的誤導性陳述是有關使用酒精、損失數額、駕駛員的身份和准許車輛使用。
申請人必須擔保保單申請中的所有陳述均為真實的信息並允許保險公司在相關保險申請、更新保單、延期保單或變更保單時從任何渠道獲得個人的、信用的、實事的、調查的駕駛記錄信息。